Додаток 1
до Порядку

Кутовий штамп
військової частини
(органу, підрозділу),
установи, закладу

ДОВІДКА
про безпосередню участь особи в антитерористичній операції,
забезпеченні її проведення і захисті незалежності, суверенітету
та територіальної цілісності України

Видана ____________________________________________________________________
                                            (військове (спеціальне) звання,
_____________________________________________________________________________
                                              (прізвище, ім’я, по батькові)
про те, що він (вона) дійсно в період з __________ по __________ безпосередньо брав (брала) участь в антитерористичній операції, забезпеченні її проведення і захисті незалежності, суверенітету та територіальної цілісності України в районі/районах проведення антитерористичної операції _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Підстава: __________________________________________________________________.

Ця довідка є підставою для надання особі статусу учасника бойових дій.
_____________________________           _____________                                     ___________________
(найменування посади, військове                 (підпис)                                             (ініціали та прізвище)
(спеціальне) звання командира
(начальника) військової частини
(органу, підрозділу) чи іншого
керівника установи, закладу)

МП ____________________